| FAX申込書
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| プリンタで印刷してお使い下さい。（表示文字サイズは「中」が最適です）
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送付日 月 日
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特定非営利活動法人 野子菜子
（FAX 0745-32-4779）
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１.ご入会の内容をご記入ください。
| 会員 |
種類
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金額 |
口数 |
小計（円） |
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正会員
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個人
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10.000円
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口
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円 |
賛助会員 |
個人 |
5.000円
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口
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円 |
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団体 |
30.000円 |
口 |
円 |
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特別会員※ |
個人（初回）
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14.000円
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口
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円 |
サポート会員
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個人 |
6.300円 |
口 |
円 |
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団体
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31.300円
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口
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円 |
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合計金額 |
￥ |
※特別会員は金融機関の自動引き落とし手続き用紙をお届けいたします |
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２.お申込者さまについてご記入ください。
■お名前（ふりがな）
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■性別
男性 女性 |
■生年月日
年 月 日 |
■ご住所（マンション名もご記入をお願いします）
〒
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■TEL
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■FAX
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■ご職業 □主婦 □自営業 □会社員 □公務員
□学生 □パート・アルバイト □自由業
□その他（ ）
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■E-mail
(PC) |
| ■E-mail
(携帯) |
■ご意見・ご要望など
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（1）
上記申込書にご記入のうえ、ＦＡＸまたはご郵送ください。
（2） 該当金額をこちらの口座
>> にお振込みください。
お振込みの確認をもち入会手続き完了とさせていただきます。 （会員期間は入会より1年間とさせていただきます） |
| ※ご確認のため３日以内（日曜日・祭日を除きます）にこちらからご確認のFAXをいたします ３日たってもこちらからのFAXがない場合は
何らかのトラブル等でFAXが確認できていない可能性があります その場合大変ご面倒をおかけしますが
再度のFAX送信をお願いいたします。 |
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