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| FAX注文書
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| プリンタで印刷してお使い下さい。（表示文字サイズは「中」が最適です）
※ご注文主様へお届けの場合はこの一枚で完了します
※ギフトなどお届け先が違う場合はお届け先記入用紙も印刷してお使い下さい
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| 送付日 月 日 |
ご送付後 当店より確認と送料･その他手数料を含めた総支払金額をFAXにてお知らせいたします
土のめぐみ （FAX 0967-72-1888） |
１.ご注文商品の詳細をご記入ください。
| 商品名 |
内容量（○○ｇ）
または個数 |
単価（円） |
数量 |
小計（円） |
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合計金額 |
￥ |
| ※お支払金額には上記の金額に加えて
別途送料が必要です（商品代金10500円以上は送料無料） |
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２.お客様についてご記入ください。
（２枚目以上の購入でご住所に変更が無い場合はお名前とお電話番号だけご記入下さい）
■ご住所（マンション名もご記入をお願いします）
〒
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■TEL
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■FAX
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■お名前（ふりがな）：
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■注意事項など(お届け希望日時など）
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| 3.お支払い方法を下記よりお選びください。
□欄にチェックしてください
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□クレジットカード
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お支払い回数は１回のみです
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| ●カード会社： |
□VISA □MASTER |
| ●カード番号： |
- - - |
| ●カード名義人： |
（例 kenichi
tsuchida） |
| ●有効期限： |
月/ 年
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| ※ご確認のため３日以内（日曜日・祭日を除く営業日）に合計金額をFAXでご連絡いたします 3日たってもこちらからの連絡がない場合は
何らかのトラブル等でご注文が確認できていない可能性があります その場合大変ご面倒をおかけしますが
再度のご注文をお願いいたします |
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